HISTORIA MÉDICA

Nombre Fecha Médico familiar

Fecha de Nac. Fecha último examen

Escriba todos los medicamentos que está tomando (con y sin receta)

¿Tiene alguna alergia a drogas o comidas? (Por favor explique la reacción ) Si No

¿Cuáles?

Escriba las enfermedades o accidentes

Escriba las cirugías que ha tenido

¿Tiene algún problema en estas áreas?

Si No Si contestó si, explique

Ojos

General/Constitucional
(Fiebre, Pérdida de peso, Otros)

Nariz, Garganta y Oído
(Sinusitis, infecciones, Tos Crónica, Boca Seca)

Cardiovascular
(Corazón y Vasos sanguíneos)

Respiratorio
(Asma, Enfisema, EPOC)

Gastrointestinal
(Estómago, Úlceras, Enfermedad Intestinal, Etc.)

Genital, Riñones, Vejiga

Músculos, Huesos, Articulaciones
(Artritis)

Piel

Neurológico
(Cerebro, Sistema Nervioso)

Psiquiátrico
(Ansiedad, Depresión, Insomnia)

Endócrino
(Diabetes, Toroides, Etc.)

Sangre
( Colesterol, Anemia, SIDA)

Alérgico/Inmunológico
(Fiebre de Heno, Lupus, Sjögren

HISTORIA FAMILIAR

M= Madre F= Padre S= Familiar GP= Abuelo
	Si	No	Relación con el Paciente
Ceguera
Glaucoma
Cataratas
Degeneración Macular
Desprendimiento de Retina
Diabetes
Artritis
Cancer
Enfermedad Cardíaca
Presión Alta
Enfermedad Renal
Lupus
Enfermedad Tiroidea
SIDA
Otras

HISTORIA SOCIAL

Ocupación Actual

Educación

Actividades Favoritas

¿Maneja? Si no

¿Tiene problemas cuando maneja? Si no

¿Tiene problemas con la visión nocturna? SI no

¿Tiene problemas cuando lee o cuando hace algún trabajo de cerca? SI no

¿Usa anteojos actualmente? SI no

¿Usa lentes de contacto? SI no

¿Está interesado/a en lentes de contacto? SI no

¿De que año es su actual receta de anteojos o lentes de contacto?

¿Toma alcohol o usa drogas para divertirse? SI no
¿Cuánto?

¿Fuma? SI no , ¿Cuánto?

¿Ha tenido transfusiones de sangre? SI no , ¿Cuándo?

	Si	No	Si contestó si, explique
Ojos
General/Constitucional (Fiebre, Pérdida de peso, Otros)
Nariz, Garganta y Oído (Sinusitis, infecciones, Tos Crónica, Boca Seca)
Cardiovascular (Corazón y Vasos sanguíneos)
Respiratorio (Asma, Enfisema, EPOC)
Gastrointestinal (Estómago, Úlceras, Enfermedad Intestinal, Etc.)
Genital, Riñones, Vejiga
Músculos, Huesos, Articulaciones (Artritis)
Piel
Neurológico (Cerebro, Sistema Nervioso)
Psiquiátrico (Ansiedad, Depresión, Insomnia)
Endócrino (Diabetes, Toroides, Etc.)
Sangre ( Colesterol, Anemia, SIDA)
Alérgico/Inmunológico (Fiebre de Heno, Lupus, Sjögren