DRS. WELCH, UYEMURA, BROTSKY Y JENG Información del Paciente
Información Personal
Fecha:
Nombre :
Número de Seguro Social:
Dirección :
Ciudad:
Estado:
Código Postal :
Dirección :
Ciudad:
Estado:
Código Postal :
Número de Teléfono :
Número de Trabajo :
Empleado :
Fecha de Nacimiento :
Edad:
Hombre
Mujer :: Cuidadano de los Estados Unidos :
Si
No
Status:
Casado(a)
Viudo(a)
Soltero(a)
Divorciado(a)
Nombre de Esposo(a) :
SS # :
Contacto de Emergencia no viviendo con Usted:
Nombre :
Número de Teléfono ( ) :
Relación :
Doctor Personal:
Nombre :
Dirección o Número de Teléfono
Referido Por:
Nombre :
Dirección o Número de Teléfono :
Informacion de Persona Responsible de los Pagos
(Favor de llenar si el Pasiente no es Responsible o es un Menor) :
Nombre :
:
:
SS # :
Dirección :
Ciudad :
Estado :
Código Postal :
Número de Teléfono ( ) :
Número de Trabajo ( ) :
Relación con el Paciente :
Fecha de naciemento :
Información de Empleo
Empleado :
--> Nombre de Empleo :
Dirección :
Ciudad :
Estado :
Código Postal :
Número de Teléfono :
Nombre de Supervisor :
I¿Es Accidente de Trabajo? :
Si
No. # de Reclamo
¿Día del Accidente? :
¿Es accidente de auto? :
Si
No.
Retirado
Desempleado
Desabilitado
Nombre de Último Empleo :
Estudiante :
--> Nombre De Escuela :
Información del Seguro Médico
(Favor de traer su aseguransa en su primera visita)
Seg. Méd. Primario
Nombre de Cargador :
Dirección :
Ciudad :
Estado :
Código Postal :
Número de Teléfono :
# de Póliza :
# de Grupo :
Nombre de persona en la póliza :
Relación con el Paciente :
Seg. Méd. Secundario
Nombre de Cargador :
Dirección :
Ciudad :
Estado :
Código Postal :
Número de Teléfono :
# de Póliza :
# de Grupo :
Nombre de persona en la póliza :
Relación con el Paciente :
Por favor, díganos si tiene más de 2 Seguros Médicos.
Autorización de Firma de por Vida
Su Firma en la Autorizacion de Firma de por Vida nos deja someter los cargos a su aseguransa, con beneficios de pagos hechos directo a la oficina. Usted es responsable por obtener las Referencias necesarias. Y Usted es responsable por cargos no cubiertos por su aseguransa.
Yo requiero que los pagos autorizados de beneficios de las aseguransas Medicare, Blue Cross/Blue Shield y otras conpanias de aseguransa sean sean hecho de mi pormedio a los Drs Welch Y Uyemura Por sus Servisios.
Yo autorizo que informacion mediaca sea dada a financieras de salud y sus agencias, oh otros provedores de salud que requieran informacion para poder dar tratamiento oh mandar un bil, informacion para determinar estos beneficios.
Yo absuelbo de cargos a los Drs Welch, Uyemura, y Brotsky LLC, agentes y empleados de alguna responsabilidad que pueda surguir por dar esta informacion.
Si yo necesito alguna referencia de algun Doctor oh compania de aseguransa yo soy responsible por probar los datos necesarios, si no lo ago y recibo atencion medica yo soy responsable por todos los cargos financieros.
Yo certifico que El/Ella es el Pasiente oh la persona responsible de el Paciente, y estoy de acurdo con los terminos.